Informatie

vr 12 sep	?

Inschrijfformulier

Eerst Verantwoordelijk Verzorgende

IMOZ EVV

Velden met een * zijn verplicht.

Opleidingsgegevens

Ik schrijf mij in voor de opleiding: *
Gespecialiseerd Verzorgende Psychogeriatrie (GVP of GVP Verkort) Gespecialiseerd Verzorgende Somatiek (GVS) Gespecialiseerd Verzorgende Gerontopsychiatrie (GVGP) Eerst Verantwoordelijk Verzorgende (EVV) Anders

Heb je een opleidingscode van IMOZ ontvangen? Vul deze dan hier in:

Heb je geen opleidingscode van IMOZ ontvangen? Dan willen we graag weten welke regio je voorkeur heeft:

In welke periode wil je je inschrijven?
Voorjaar Najaar Anders

Indien anders:

Persoonsgegevens

Voorletters *

Voornaam *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Aanhef *

Mevrouw

De heer

Geen

Geboortedatum *

Achternaam zoals vermeld in paspoort *

E-mailadres (op dit mailadres ontvang je informatie van IMOZ) *

Telefoonnummer *

Huidige functie *

Aantal contracturen *

Registratienummer Kwaliteitsregister V&V (indien van toepassing)

Welk diploma (niveau) bezit je? *

Werkzaam in thuiszorg?
Ja

Begeleider en beoordelaar

Wanneer je je inschrijft voor een Gespecialiseerd Verzorgende opleiding (GVP, GVS, GVGP of EVV) vragen wij je om een begeleider en een beoordelaar op te geven. Deze begeleiden of beoordelen je leerproces tijdens de opleiding.

Naam begeleider

E-mailadres begeleider

Naam beoordelaar

E-mailadres beoordelaar

Gegevens huidige werkgever

Naam zorgorganisatie *

Adres

Postcode

Plaats *

Kostenplaats t.b.v. de factuur (indien van toepassing)

E-mailadres van de financiële administratie

Factuur t.a.v

Opmerkingen en akkoord

Vraag of opmerkingen

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden van IMOZ BV *

Ik ga akkoord met het opslaan van deze gegevens, deze worden alleen gebruikt voor IMOZ doeleinden (IMOZ houdt zich aan het AVG-reglement) *

Hoe ben je bij IMOZ terecht gekomen? *
Via mijn werkgever Via 'mond-op-mond-reclame' Via advertentie op Social Media (Facebook, Insta, Linked-in, etc.) Via zoekopdracht op website gekomen Anders

Indien anders:

Contact

Voor meer informatie kun je contact opnemen met IMOZ via telefoon: +31 (0)55 – 576 1615 of e-mailadres: info@imoz.nl.

Bezig met laden...

Fout