IMOZ - Inschrijfformulier

ma 12 mei 25	?

Velden met een * zijn verplicht.

Opleidingsgegevens

Ik schrijf mij in voor de opleiding: *
Gespecialiseerd Verzorgende Psychogeriatrie (GVP of GVP Verkort) Gespecialiseerd Verzorgende Somatiek (GVS) Gespecialiseerd Verzorgende Gerontopsychiatrie (GVGP) Eerst Verantwoordelijk Verzorgende (EVV) Anders

Heb je een opleidingscode van IMOZ ontvangen? Vul deze dan hier in:

Heb je géén opleidingscode van IMOZ ontvangen? Dan willen we graag weten welke regio je voorkeur heeft.
Regio Brabant Regio Drenthe Regio Gelderland Regio Groningen Regio Overijssel Anders

Indien anders:

In welke periode wil je je inschrijven?
Voorjaar Najaar Anders

Indien anders:

Persoonsgegevens

Voorletters *

Voornaam *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Aanhef *

Mevrouw

De heer

Geen

Geboortedatum *

Achternaam zoals vermeld in paspoort *

E-mailadres (op dit mailadres ontvang je informatie van IMOZ) *

Telefoonnummer *

Huidige functie *

Aantal contracturen *

Registratienummer Kwaliteitsregister V&V (indien van toepassing)

Welk diploma (niveau) bezit je? *

Werkzaam in thuiszorg?
Ja

Begeleider en beoordelaar

Wanneer je je inschrijft voor een Gespecialiseerd Verzorgende opleiding (GVP, GVS, GVGP of EVV) vragen wij je om een begeleider en een beoordelaar op te geven. Deze begeleiden of beoordelen je leerproces tijdens de opleiding.

Naam begeleider

E-mailadres begeleider

Naam beoordelaar

E-mailadres beoordelaar

Gegevens huidige werkgever

Naam zorgorganisatie *

Adres

Postcode

Plaats *

Kostenplaats t.b.v. de factuur (indien van toepassing)

E-mailadres van de financiële administratie

Factuur t.a.v

Opmerkingen en akkoord

Vraag of opmerkingen

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden van IMOZ BV *

Ik ga akkoord met het opslaan van deze gegevens, deze worden alleen gebruikt voor IMOZ doeleinden (IMOZ houdt zich aan het AVG-regelement) *

Het is gebruikelijk dat we op de laatste lesdag een foto nemen van de groep gediplomeerden. Geef je toestemming om deze foto te gebruiken voor social media? *

Nee

Geef je toestemming voor het vermelden van je naam bij de foto op social media? *

Nee

Ja, ik wil 4x per jaar de IMOZ nieuwsbrief ontvangen.

Hoe ben je bij IMOZ terecht gekomen? *
Via mijn werkgever Via 'mond-op-mond-reclame' Via advertentie op Social Media (Facebook, Insta, Linked-in, etc.) Via zoekopdracht op website gekomen Anders

Indien anders:

Bezig met laden...

Fout

Afgebroken

Eerst Verantwoordelijk Verzorgende

IMOZ Brabant EVV

Opleidingsgegevens

Persoonsgegevens

Begeleider en beoordelaar

Gegevens huidige werkgever

Opmerkingen en akkoord